四川农业大学家庭经济困难研究生认定申请表

身份证

号码

政治

面貌

入学前

户口

□城镇 □农村

家庭人

口数

培养层次

（博士/硕士）

联系电话

特殊群体类型

□1.脱贫不稳定家庭、边缘易致贫家庭（建档立卡家庭）学生

□2.城乡低保家庭学生  □3.特困供养人员   □4.孤儿 □5.父母一方抚养

□6.特困职工子女 □7.享受国家定期抚恤补助的优抚对象

□8.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女    □9.重大疾病

□10.突发严重困难家庭学生 □11.其他

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

家

庭

成

员

情

况

姓 名

年 龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职 业

年收入(元)

健康

状况

影响家庭经济状况其他有关信息

家庭人均年收入 （元）。

家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。

学生本学年已获资助情况 。

其他情况： 。

助学贷款情况：是□   否□；生源地贷款□   校园地贷款□。

学费标准： 元/年，住宿费标准： 元/年，月均伙食费： 。

个人承诺

承诺内容：

（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”）

学生本人（或监护人）

签字

年 月 日

审查意见：

经调查了解，该生上述情况属实，同意申请。

           导师签字：            签字日期：     年    月     日

评议小组建议

陈述理由：

经评议，建议认定等级为：        

□ 家庭经济困难

□ 家庭经济特别困难

班级评议小组组长签字：            签字日期：     年    月     日

培养单位复审

审查意见：

经评议小组推荐、本院认真审核并公示      天后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。建议调整为：                          ；

调整理由：                                         。

（加盖公章）

工作组组长签字：             签字日期：      年    月     日

备

注